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Ursachenanalyse

Die Ursachenanalyse ist die zentrale Methode des Problemlösungsverfahrens. Sie kann mit unterschiedlichen Methoden und unterschiedlichen Werkzeugen durchgeführt

werden.

Teamwork

Eine Ursachenanalyse darf niemals allein durchgeführt werden. Ein Team ist immer notwendig.

Nichts gegen Ihre Intelligenz und Ihre Erfahrung; aber Sie wissen nicht genug! Teammitglieder werden Ihnen Details erzählen, die Sie sich garnicht vorstellen können.

Zusammenstellung des Teams

Das Team muss man sorgsam zusammenstellen. Es gibt keine allgemein gültige Regel. Es sollten auch nicht immer die gleichen Personen sein. Die Auswahl muss sich am betroffenen Produkt und am betroffenen Prozess orientieren.

Als Beispiel sei ein Schweißproblem genannt: dann könnte man vielleicht den Schweißer selbst, einen Schweißer aus einer anderen Schicht, den Schweißfachmann, einen Instandhalter und einen Produktingenieur auswählen.

5 mal Warum

Es funktioniert ganz einfach: Sie fragen "Warum ist das passiert?" und Sie erhalten eine Ursache. Dann fragen Sie wieder "Warum ist das (diese Ursache) passiert und Sie erhalten die Ursache der Ursache. Dann fragen Sie weiter "Warum ist das passiert?" und sie erhalten eine noch tiefer gehende Ursache usw.

Warum 5 mal fragen? Warum nicht 4 mal oder 6 mal?

Irgendwelche schlaue Menschen haben herausgefunden, dass man mit 5 mal tief genug gräbt. Für mich ist es einfach nur ein Synonym für "Grabe so tief, bis es keine vernünftige Antwort auf die Frage mehr gibt."

Genügt 5 mal Warum für eine Ursachenanalyse?

Nein, natürlich nicht!

Die Ursachen sind wie die Wurzeln eines Baums: vom Stamm aus geht es vielleicht in 4 dicke Wurzeln; diese verzweigen sich wieder in einige andere und diese verzweigen sich weiter. Nach der fünften Verzweigung hat man dann tausende Wurzeln.

Das bedeutet, dass wir die 5 warum mit einem weiteren Werkzeug kombinieren müssen: dem Fischgrätendiagramm.

Das Fischgrätendiagramm

Fishbone diagram

Das Fischgrätendiagramm hilft bei der Suche nach den Ursachen, indem man die Ursachen in verschiedene Kategorien aufteilt: Mensch, Maschine, Messung, Material, Methode und Umgebung. Einige Leute nennen Umgebung "Mutter Natur", nur um ein weiteres M zu erhalten. Ich finde das blöd, da "Mutter Natur" eine komplett andere Bedeutung darstellt.

Mensch

Hier überprüfen wir, ob das Problem durch personenbezogene Dinge verursacht wurde.

Sie finden möglicherweise andere Kategorien – machen Sie ihre eigene Liste!

Maschine

Hier überprüfen wir, ob das Problem durch Maschinen oder Anlagen verursacht wurde.

Sie finden möglicherweise andere Kategorien – machen Sie ihre eigene Liste!

Messung

Hier prüfen wir, ob das Problem durch Messprobleme verursacht wurde

Sie finden möglicherweise andere Kategorien – machen Sie ihre eigene Liste!

Material

Hier überprüfen wir, ob das Problem durch Material oder Teile verursacht wurde.

Sie finden möglicherweise andere Kategorien – machen Sie ihre eigene Liste!

Methode

Hier überprüfen wir, ob das Problem durch falsche Anwendung verursacht wurde.

Sie finden möglicherweise andere Kategorien – machen Sie ihre eigene Liste!

Umgebung

Hier überprüfen wir, ob das Problem durch die Umgebung verursacht wurde

Sie finden möglicherweise andere Kategorien – machen Sie ihre eigene Liste!

Wie kombiniert man das Fischgrätendiagramm mit den 5 Warum?

Sehr einfach! Für jeden identifizierten Grund muss 5 Warum angewandt werden.

Beispiel: Annahme, wir haben eine schlechte Schweißnaht. Wir gehen dann ins Fischgrätendiagramm:
Der Roboter hat nicht korrekt geschweißt – Warum?
Die Schweißspitze war verschmutzt – Warum?
Vorbeugende Wartung wurde nicht planmäßig durchgeführt – Warum?
Der Instandhalter musste dringend eine Reparatur durchführen und konnte daher die Wartung nicht durchführen - #

Achtung: wir sind damit noch nicht am Ende! Wir können jetzt verschiedenen Zweigen folgen:
Instandhaltung: Warum wurde die vorbeugende Wartung nicht durchgeführt, nachdem die Reparatur fertig war? – usw.
Roboter: Warum zeigte die Schweißsteuerung das Schweißproblem nicht an? – usw.
usw.

Diese Beispiel ist weit davon entfernt, vollständig zu sein. Es müssen alle Zweige des Fischgrätendiagramms berücksichtigt werden!

Mögliche Ursache, wahrscheinliche Ursache, wirkliche Ursache

Was ist eine mögliche Ursache?

Wenn Sie ihre Warum-Fragen gefragt haben, kommen Sie vielleicht zu einer Ursache, die die wirkliche Ursache sein könnte. Aber Sie wissen es noch nicht. Also bezeichnen Sie sie als mögliche Ursache.

Fangen Sie nicht damit an zu sagen “Ich glaube nicht, dass das die Ursache ist; wir streichen sie von der Liste”. Ihre Meinung ist nicht bewiesen - also muss diese mögliche Ursache auf der Liste bleiben, bis Gewissheit herrscht.

Was ist eine wahrscheinliche Ursache?

Alle möglichen Ursachen, die noch verifiziert werden müssen, werden als wahrscheinliche Ursachen bezeichnet.

Was ist eine wirkliche Ursache?

Es ist bewiesen, dass es eine wahre Ursache ist oder widerlegt, dass es eine Ursache ist.

Verifizierung der Ursache

Wir benutzen eine einfache Excel-Tabelle zur Dokumentation der Ursachenverifizierung.

Verification titles
No. Eine laufende Nummer zur Identifizierung einer möglichen Ursache
Possible root cause Die mögliche Ursache als geschriebener Satz
Location Optional; Es wird hier angezeigt, ob das Problem möglicherweise durch einen Lieferanten verursacht wurde.
Root cause Y N P Hier wird bewertet, ob die mögliche Ursache eine wirkliche Ursache ist (Y), keine Ursache ist (N), oder eine wahrscheinliche Ursache ist (P), die weiter Untersuchungen erfordert.
Reason Der Grund für die Y N P Entscheidung

Die nächsten 3 Spalten zeigen eine Mischung von Verifizierungsaktivitäten und Vorbeugemaßnahmen.

Date Responsible Zieldatum und Verantwortlicher für die Maßnahme.
Preventative measures a) Maßnahmen, um eine mögliche Ursache zu verifizieren (P) und sie damit in eine wirkliche Ursache umzuwandeln (Y) oder als Ursache abzulehnen (N)
b) Vorbeugemaßnahmen, um die wirkliche Ursache zu vermeiden
Root cause Y N Zeigt an, ob es letztendlich eine wirkliche Ursache (Y) oder keine Ursache (N) ist.
Root caus verification - flow chart

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